Testo di “I have a Dream”

Era stata sollevata la problematica del testo “Matrix” una volta copiato dal documento .pdf e incollato in un Editor di testo. Ho dedicato un po’ del mio tempo a ricopiarlo manualmente (o forse tastiericamente?), in modo che possano essere fatte delle citazioni senza dovere ogni volta andare a riaprire il file .pdf e trascrivere parola per parola. Consiglio comunque una rilettura, con la tastiera del laboratorio dovrebbe essermi scappato qualche errore di battitura.

I have a Dream

L’autore, Bendetto de Bernard, uno dei maestri della Biochimica italiana, già ordinario di Biochimica e pro-rettore dell’Unversità degli Studi di Trieste, nonchè membro del Comitato Nazionale di Bioetica, autoredi centinaia di pubblicazioni scientifiche, pone in risalto in questo articolo, tratto dal num. 48/2006 de L’Arco di Giano (pag. 99-107), l’importanza di una forte intesa tra docente e allievi nella preparazione del futuro medico. Nell’analisi della lentezza da parte delle facoltà medich di mettere l’attività didattica intesta ad ogni altra funzione, l’autore pone in rilievo l’importanza del ruolo del Preside. La necessità di una continua educazione del medico anche dopo la laurea viene richiesta a causa dell’incessante sviluppo della ricerca scientifica e della rapida senescenza delle conoscenze acquisite. (n.d.r.)
L’autonomia del paziente: paradigma bioetico e politico della modernità occidentale.
Sono consapevole di essere entrato in un ossimoro, fra il titolo e la urgenza di rinnovare la Facoltà di Medicina. Ma per correggere il tiro userò un altro ossimoro, dirò: “festina lente”.

INTRODUZIONE
Dopo aver insegnato in una facoltà medica per oltre 40 ani, dopo aver partecipato a gruppi di lavoro sulla didatica in medicina, sia internazionali che nazionali, dopo aver analizzato, studiato, proposto e applicato vari modelli didattici, sono arrivato alla conclusione che tutta la problematica su come formare nuovi medici, di cui tutti, docenti e pazienti, avvertono la grande importanza e urgenza, debba essere vista da un nuovo punto di vista, che definirò dopo aver analizzato i vari aspetti del problema.
A questo proposito desidero subito precisare che non intendo sviluppare ciascuno degli aspetti che toccherò nella mia proposta, ampiamente trattati dalla letteratura medica, volendo dare precedenza al messaggi che sto proponendo.

LA FACOLTA’ MEDICA VISTA COME UN TEMPIO
Io vedo la facoltà di Medicina come un tempio, dove si celebra un rito, in cui operano dei sacerdoti, assistono dei fedeli e il cui oggetto del culto è il paziente. In questa allegorica visione i sacerdoti sono chiaramente i docenti.
Chi deve dunque insegnare?
La mia risposta è: chi ha “la testa ben fatta” (Morin,1). Questa si differenzia dalla “testa ben piena”, nella quale come dice Morin, il sapere è accumulato, ammucchiato, e non dispone di un principio di selezione e di organizzazione.
“Una testa ben fatta significa che invece di accumulare il sapere è molto più importante disporre allo stesso tempo di:
- una attitudine generale a porre e a trattare i problemi;
- principi organizativi che permettano di collegare le cognizioni e dare loro senso.”
Chi deve dunque insegnare?
Non si dica più i titolari delle varie discipline. Deve essere chiamato alla funzione di insegnare:
A) chi è innamorato della sua disciplina e B) ha l’umiltà e il desiderio di trasmettere questa passione ad altri. Ritengo questo un punto molto importante, perchè, ad esempio, ho conosciuto fra i miei colleghi magnifici ricercatori, amanti del proprio lavoro, ma incapaci di trasmettere la essenza della propria disciplina e quindi di trasmettere le basi della specifica conoscenza, arrivando a parlare soprattutto delle proprie ricerche, con conseguenze disastrose sulla formazione del futuro medico.
Costoro danno un cattivo esempio agli allievi, perchè dimostrano incapacità di integrarsi con gli altri colleghi: nela attività medica sapersi integrare è di importanza fondamentale.
Il problema è quindi quello di sceliere il docente opportuno.
Grazie allo straordinario sviluppo delle scienze mediche che ha dilatato i confini tra le varie discipline e ha aumentato le zone di confluenza, la scelta dei docenti fra i membri della facoltà credo sia facilitata.
Tocca al Preside la scelta. Costui è istituzionalmente l’unico responsabile della didattica della sua facoltà: egli deve conoscere molto bene le qualità, pregi e limiti di ciascuno dei suoi componenti e chiamare per le varie tappe di formazione del futuro medico chi è portato all’insegnamento.
Dato quindi per scontato il punto A) sopra indicato, il docente scelto deve amare trasmettere. Qui si tocca il punto più delicato del problema.
Il risultato dell’apprendimento dipende, secondo me, dalla intensità emozionale dell’incontro docente-discente.
Costui deve sentirsi affascinato dal docente, che deve essere quindi capace di trascinare i suoi allievi: costoro subendone il fascino, ameranno i concetti scientifici trasmessi e li ricorderanno per tutta la vita.
Il modo di essere del docente, il calore delle sue convinzioni, persino la sua gestualità sono più utili di qualsiasi modello di insegnamento, che gli studi sulla didattica medica vanno proponendo. Cioè il docente è libero di scegliere il modello che preferisce e che gli è più congeniale, persino la lezione ex-cathedra, accanto alla lezione-discussione del tipo seminariale o tutoriale, il tuto basato sia su “active learning” che su “problem based learning” (Nordio,2).
Ci sono tuttavia momenti, nella trasmissione delle conoscenze di una disciplina, che hanno una importanza formativa così forte da richiedere una esposizione solenne, quale può essere la esposizione a senso unico ininterrotto, fra il docente e gli allievi, cioè la lezione ex-cathedra. Questi sono i momenti in cui gli allievi credono in verbis al loro docente e si identificano con lui.
Chi frequenta le sale da concerto sa che questa fusione si verifica quando si ascolta un concertista capace di trasmettere all’uditorio l’emozione del momento musicale. Questa fusione viene avvertita persino dal concertista che nella serata ne beneficia e migliora continuamente la qualità della sua esecuzine.
Deriva da questa analisi che è essenziale e per i docenti e per il loro preside conoscere il risultato dell’atto didattico.
L’indagine docimologica va fatta stimolando gli allievi a esprimere la loro franca opinione, anonima, sulla qualità del docente, in quanto profondo e convinto conoscitore della sua disciplina e responsabile dei meccanismi di trasmissione della medesima. Non è affatto necessario che il risultato di tale indagine sia noto a tutti: anzi deve essere noto solo al preside, che in qualità di unico responsabile della formazione dei nuovi medici, può contattare il signolo docente, sia per applaudirlo come hanno fatto gli allievi o per invitarlo a correggere i lati criticati dagli studenti.
A questo punto non si può fare a meno di parlare anche dei contenuti degli studi medici.
E’ ovvio che non intendo affrontare il contenuto delle singole discipline, ma solo gli aspetti che sono comuni a tutte.
Il continuo sviluppo della ricerca scientifica, che caratterizzerà tutto questo secolo, fa sì che i docenti debbano essere invitati a non fare mai ricorso a protocolli o tabelle o classificazioni, che chiudono il pensiero medico e lo avviliscono.
Poichè la ricerca scientifica che permette lo sviluppo della medicina, è soprattutto affidata alle scienze di base, massima deve essere la integraione fra queste e le discipline cliniche.
La distinzione tra materie pre-cliniche e cliniche deve essere la più leggera possibile, rendendoci conto che “il pensiero clinico” comincia ad avvertirsi già durante lo studio della chimica biologica e della fisiologia.

QUALE TIPO DI MEDICO FORMARE?
Una persona certamente colta, ma anche ricca di umanità. Colto non vuol dire munito di una testa piena, ma deve sapere, saper fare e saper essere e infine saper sapere (Bertolini e Carinci,3).
Do quindi per scontato che egli deve aver molto studiato e appreso quello che i docenti della sua facoltà gli hanno insegnato; ma senza dimenticar mai che egli dovrà incontrare una persona che soffre nella carne e nello spirito.
Nella letteratura medica si legge che giunto alla laurea l’allievo è spesso privo di empatia (Nordio,2). Ma di chi è la colpa?
Mai condannare i giovani: essi sono creature splendide. Bisogna offrire loro le occasioni utili a guidare i loro impulsi.
Gli allievi di oggi, nel corso degli studi medici, sono ancora invitati a parlare con i pazienti ricoverati?
Essi debbono essere invitati a raccogliere nela cartella clinica del paziente non solo i dati ovvi (nome e luogo di nascita, precedenti malattie ecc.) ma anche altre informazioni, sottolineando loro che una anamnesi ben fatta è metà della diagnosi. Spiegando quindi che non basta raccogliere i fatti salienti sullo stato attuale morboso, ma anche che è altrettanto importante ricevere dalla conversazione informazioni sullo stile di vita del paziente, il vissuto nell’ambiente familiare e\o di lavoro, il suo modo di affrontare il “mestiere di vivere”, ricordando che il corpo e la mente sono inscindibili e che il primo è lo specchio della seconda. Si tratta di far assumere all’allievo il concetto di complessità. Morin (1) ricorda giustamente il senso originario del termine “complexus”: ciò che è tessuto insieme.

BACK TO THE FUTURE
Quali manovre della vecchia semeiotica sono ancora raccomandate, come auscultare il polmone e il battito cardiaco, sentire il polso, delimitare la proiezione esterna di un organo interno?
Tutte queste manovre avvicinano fisicamente il futuro medico al paziente e i due imparano a unirsi in una relazione di interdipendenza.
Ricordo ancora con emozione le lezioni di clinica in aula quano alla lezione partecipava anche il malato, che veniva presentato all’uditorio degli studenti, dichiarandone subito il consenso ed evitandogli ogni occasione di imbarazzo.
Pensando alla allegoria da me evocata all’inizio di questo scritto, che vedeva la facoltà medica come un tempio, in cui si consuma un rito, di cui oggetto è il paziente, i sacerdoti, i docenti, e i fedeli, gli allievi, nella lezione in aula con il paziente, si consuma veramente il momento del “canone”.
E Il canone veniva seguito da noi studenti nel più profondo silenzio e tacita commozione.
Impossibile dimenticare l’evento e gli studenti uscivano ammirati, più colti e partecipi al programma di terapia del paziente. Difficile immaginare un modo diverso per alimentare negli allievi l’empatia di cui si lamenta la carenza negli studenti di oggi.
Gli studenti discutevano l’evento fra loo. Alcuni sviluppavano una acuta curiosità sul problema posto dal paziente e affrontato dal clinico.
E questa è senza dubbio una facoltà da coltivare e che invece l’insegnamento spesso spegne anzichè stimolarla e risvegliarla se sopita (Morin,1).
Altri studenti invece esprimevano dubbi sulla raccolta ed esposizione dei dati anamnestici del paziente e sopratutto sualla strategia operata dal clinico. Anche questa è un’attitudine sana negli studenti e va coltivata durante l’insegnamento della medicina. Come dice Garattini (4) “bisogna avere l’idea che non vi sono mai certezze in medicina, perchè tutto può essere in discussione. E’ importante insegnare agli allievi ad essere critici e a non scambiare le proprie impressioni, anche del più illustre docente, per la verità. Da qui il convincimento, da sottolineare, che la medicina è problematica e che il ragionamento da sviluppare in medicina è quello basato sul problem solving”.
E’ ovvio che ho ricordato l’atmosfera della lezione ex-cathedra solo per inviare un messaggio, anche perchè l’insegnamento della medicina oggi richiede l’integrazione far docenti e la figura dell’unico grande clinico tende a scomparire.
Il messaggio che ho inteso trasmettere è che non basta nell’educatore la “cognitive congruence”, ma che i risultati migliori si hanno se questa si accompagna ad un’elevata “social congruence” (Schmidt e Moust,5). Si sottolinea infatti la necessità di una “possession of a suitable knowledge base with regard to the topic under study” accompagnata però da “willingness to become involved with students in an authentic way, and the skill to express oneself in a language undertood by students”. C’è un nuovo termine che compare nella letteratura sull’educazione medica: “emotional intelligence” (Shee Lippell and John Bligh,6).
Questi sono anche i parametri con cui il Preside può scegliere i suoi docenti,
Sono convinto che la lentezza con cui le Facoltà mediche italiane intraprendono la via di una didattica adeguata ala formazione dei nuovi medici dipende fondamentalmente dal fatto che non tutti ma proprio tutti i docenti della facoltà hanno lo stesso livello di “congruences”: se la loro percentuale è bassa il risultato sarà nullo o quasi.
Nell’Ordine del Giorno dei Consigli di Facoltà la voce “didattica” dovrebbe essere un punto costantemente presente al fine di rendere l’assemblea dei docenti costantemente attenta al problema più rilevante della vita accademica della facoltà medica.
In questo modo anche gli insegnanti meno disponibili ai cambiamenti o più legati ai tradizionali metodi di insegnamento verrebero man mano convinti a mutare attitudine o a rinunciare. Insisto sul fatto che non tutti sanno e amano insegnare anche se posso accettare che tutti siano competenti nel loro ambito professionale.

MEDICINA E TECNOLOGIA
L’elevato e mai abbastanza lodato sviluppo tecnologico, magnifico strumento diagnostico e talora terapeutico offerto oggi in medicina, deve essere tenuto in sordina nel momento formativo degli studenti. Esso va reso noto al fine di spiegare l’aiuto che la strumentazione può dare in medicina, ma soprattutto per imparare a informare il paziente che, allontanato dal suo medico per intraprendere il viaggio fra macchinari e specialisti muti e misteriosi, deve essere preparato al viaggio e, al ritorno, gli si deve spiegare il risultato delle misteriose indagini.
E’ importante invece che l’allievo sappia fare le operazioni più semplici, quelle che egli può svolgere direttamente accanto al suo paziente, sempre per mantenere vivi i rapporti fra i due.
Ha imparato, ad esempio, a usare bene il microscopio e a fare bene un esame del sangue, come la conta dei globuli rossi e bianchi e un esame del sedimento urinario?
Se diventerà un medico in un paesino di monagna deve sapere fare tutto questo e molto di più, prima che il suo paziente arrivi all’ospedale attrezzato. Gli allievi dunque secondo me debbono sapere che esistono le magnifiche attrezzature, ma che il paziente deve poter contare subito e soprattutto su di lui.
Tutta la sua formazione quindi deve essere indirizzata in tal modo dalla Facoltà.
Legato a questa visione è l’allontantamento del momento della scelta della specializzazione. Oggi addirittura si assiste al contrario ad un fatto disastroso sul piano della formazione del futuro medico: costui si preoccupa di indirizzare il suo futuro di specialista prima ancora della laurea, non sapendo che così egli esclude per sempre una visione integrata della medicina, andando ad ingrossare una categoria di medici incapaci di integrarsi con chi ha invece una visione più ampia della medicina.
La Facoltà esiga che l’allievo coltivi, per un tempo più lungo possibile, una attività clinica generale, prima di intraprendere gli studi specialistici.

PERICOLI PER IL FUTURO MEDICO
I pericoli futuri sono a) la pressione della industria farmaceutica; b) la senescenza delle cognizioni acquisite e c) il desiderio di ampi guadagni.
Il primo punto è straordinariamente interessante per le correlazioni che vi sono implicate.
La domanda è: fra il medico e l’informatore farmaceutico chi è più colto?
Allo stato attuale delle cose, specie se il laureato da anni non opera più in ambiente molto informato, come il reparto universitario o ospedaliero, l’informatore, indottrinato dall’azienda cui appartiene, per fini commerciali, è il più forte.
La conseguenza di tale evento è una costante dilatazione della farmacopea con disastrose conseguenze per il paziente e per lo Stato. Si può ovviare in parte a questo problema insegnando agli studenti nel corso dei loro studi che i farmaci realmente efficaci per le comuni malattie sono pochi e ben comprovati e istituendo nelle facoltà la educazione permanente, che garantisce alla società una preparazione aggiornata dei medici operanti nel territorio. A questo fine si può chiedere collaborazione agli Ordini dei Medici. Non è solo l’aggiornamento delle conoscenze ezio-patologiche che verranno aggiornate, ma anche quello delle nuove scoperte in terapia, certamente fornito con criteri scientifici e non commerciali.
Per quanto concerne l’ultimo punto sono convinto che il desiderio di guadagnare presto e molto sia una delle cause e non delle minori del fallimento della qualità dela medicina attuale.
In una società come quella in cui siamo inseriti, in cui il successo di una persona viene misurato dal successo economico, preparare dei medici immuni da questo pericolo è molto difficile. Molto difficile, quasi quanto cercare di incrementare le vocazioni per il seminario o per un convento.
Quando un nemico è troppo forte non conviene combatterlo ma cooptarlo: “If you can’t fight them join them”.
Certamente l’esempio sarebbe una grande forza correttiva, ma ancora non si può pretendere ch improvvisamente tutte le facoltà di medicina diventino delle oasi di virtù e eroismo, benchè esistano singoli fulgidi esempi di medici per i quali i grandi guadagni non sono certo il massimo delle loro aspirazioni.
Credo che si potrebbe far qualcosa a livello degli esami di ammissione degli studenti alle facoltà mediche, assegnando un punteggio preferenziale a coloro che mostrano, in occasione dei test attitudinali, un autentico afflato umanitario.
Durante il percorso degli studi universitari fino alla laurea, il Preside o un suo prescelto, sicuramente immune da critiche di ambiguità, (predica bene, ma razzola male), dovrebbe spiegare agli studenti che, pur ammettendo legittima l’aspirazione a una giusta retribuzione per il proprio lavoro, il primo requisito è una ottima preparazione, ricordando che la competizione sarà fortissima e non sempre con armi leali. Inoltre andrebbe spiegato all’allievo che il successo e quindi il guadagno derivano solo dal numero di pazienti soddisfatti delle prestazioni ricevute.

CONCLUSIONE
Le facoltà mediche raccolgano dunque dei giovani con l’intento di prepararli, con vero amore, a svolgere una delle funzioni più nobili della attività umana, cioè curare e guarire, finchè è possibile, chi è ammalato e pertanto bisognoso di aiuto. Non è la prima volta che uso in questa mia serie di riflessioni la paola amore.
Ho parlato di docente innamorato dela sua disciplina, dell’allievo affascinato dal suo docente, dell’empatia del futuro medico verso il paziente, sono tutti eventi di tipo affettivo.
“Platone aveva già scoperto quale fosse la condizione indispensabile di ogni insegnamento: l’Eros, che è contemporaneamente desiderio, piacere e amore, desiderio e piacere di trasmettere desiderio per la conoscenza e amore per gli allievi” (Morin,1).
Sono convinto che dopo anni di studio su come preparare un medico moderno, durante i quali sono stati suggeriti vari modelli, più o meno validi o di successo, valga la pena di sollecitare le facoltà ad assumere una strategia dove prevalga il lato affettivo dell’educazione, il lato emotivo, piuttosto che quello squisitamente razionale, basato su schemi, tabelle e protocolli, lucidi e diapositive. Non temo fenomeni di clonazione intellettuale o plagio perchè il docente che ama veramente i suoi allievi ne cura anche lo sviluppo e la crescita indipendenti. L’altra valvola di sicurezza è costituita dagli allievi stessi che sanno distinguere, fra i docenti, coloro che possiedono personalità autentiche dagli imbonitori e venditori di fumo.
Anche la memoria, cioè il ricordare quello che si apprende, ha bisogno dello stimolo affettivo, nella accezione tedesca della parola; ricordiamo meglio quello che abbiamo amato, non quello che ci è stato somministrato.

Ringraziamenti
Ringrazio il prof. Gianfranco Sinagra della Università di Trieste per le fruttuose discussioni e le letture consigliatemi, durante la stesura di questo articolo.

Bibliografia
1. E. Morin, La testa ben fatta (2000, R. Cortina, Milano)
2. S. Nordio, 2002, L’arco di Giano, 34, 137-145
3. G. Bertolini e P. Carinci (1994), Il problema della conoscenza in medicina e nella formazione del medico, Guerini Studio, Milano, 29-37
4. S. Garattini (1994), Il problema della conoscenza in medicina e nella formazione del medico, Guerini Studio, Milano
5. H. G. Schmidt and J.H.C. Moust (2002), L’arco di Giano, 34, 79-112
6 S. Lippell and J. Bligh (2002), L’arco di Giano, 34, 33-60

Benedetto de Bernard